残疾人服务一件事申请表

残疾人服务一件事申请表

1. 申请人信息

姓名：[填写]性别：[填写]出生日期：[填写]联系方式：[填写]残疾类型：[填写]残疾等级：[填写]居住地址：[填写]

2. 服务需求

2.1 生活辅助

轮椅租赁：[填写]特殊饮食：[填写]家庭护理：[填写]紧急呼叫系统：[填写]

2.2 交通出行

无障碍交通工具：[填写]特殊路线规划：[填写]陪同服务：[填写]

2.3 社会参与

特殊活动参与：[填写]社交支持：[填写]信息获取渠道：[填写]

3. 服务提供者信息

服务提供者名称：[填写]服务提供者联系方式：[填写]服务提供者资质证明：[填写]

4. 服务内容与时间

服务内容：[填写]服务时间：[填写]服务地点：[填写]

5. 其他需要说明的事项

申请人承诺：[填写]申请人签名：[填写]

此表格为残疾人服务一件事申请表，旨在帮助残疾人群体获得所需的生活、交通、社会参与等方面的支持。请在提交前确保所有信息准确无误，以便我们为您提供最合适的服务。